وقد دعا الجمهوريون في مجلس النواب الذين يبحثون عن طرق لدفع ثمن التخفيضات الضريبية للرئيس ترامب إلى خفض حصة الحكومة الفيدرالية من الإنفاق المعني ، بما في ذلك الاقتراح الذي من شأنه أن يمتد فعليًا إلى توسيع قانون الرعاية بأسعار معقولة لعام 2014.
قد يؤدي قطع الإنفاق المعطفيد ، والذي يعد أمرًا أساسيًا لمشروع قانون الميزانية الذي قد يؤدي إليه الجمهوريون في مجلس النواب إلى التصويت يوم الثلاثاء ، إلى فقدان ملايين الأميركيين في جميع أنحاء البلاد من التغطية الصحية ما لم تقرر الدول أن تلعب دورًا أكبر في تمويلها.
يفكر الجمهوريون في خفض حصة 90 في المائة من أن الحكومة الفيدرالية مطلوبة للدفع للولايات التي تسجل المشاركين في التوسع. يمكن أن يولد التغيير 560 مليار دولار من المدخرات على مدار عقد من الزمان ، وهو الأموال التي يرغب الجمهوريون في استخدامها في توسيع التخفيضات الضريبية للسيد ترامب لعام 2017 ، والتي من المقرر أن تنتهي صلاحيتها في نهاية عام 2025. ومن المتوقع أن يمتد تمديد التخفيضات الضريبية 4.5 تريليون دولار ، بمعنى سيتعين على الجمهوريين العثور على مدخرات تتجاوز Medicaid من قائمة طويلة من الخيارات.
إن الانتقال إلى انخفاض الإنفاق الفيدرالي على السكان التوسع في Medicaid يمكن أن يدمر البرنامج بشكل فعال. حوالي 10 ولايات وسعت برامجها لديها ما يسمى قوانين الزناد التي عكس توسع المعونة الطبية إذا خفضت الحكومة الفيدرالية التمويل للسكان.
قد يترك التغيير الحالات الأربعين التي تشارك في برنامج Obamacare مع مجموعة صعبة من الخيارات. يمكنهم تحمل التكاليف الإضافية للحفاظ على تغطية Medicaid للملايين ، أو تخفيضات للتغطية أو البحث عن تخفيضات من البرامج الحكومية الكبيرة الأخرى لتعويض انخفاض الأموال الفيدرالية.
يعد Medicaid ، الذي يغطي أكثر من 70 مليون شخص ، أكبر برنامج تأمين صحي في البلاد ، وأكبر مصدر واحد للتمويل للولايات. تلقى أكثر من 21 مليون شخص من البالغين الذين لم يكونوا مؤهلين للحصول على Medicaid بموجب إرشادات ما قبل التوسع تغطية العام الماضي. سبق أن تقيد البرنامج التسجيل في المقام الأول على أولئك الذين كانوا حامل أو تعطيل أو كبار السن.
من بين أولئك الذين تأهلوا إلى Medicaid تحت التوسع ، كان جيني براون ، وهو سائق حافلة بدوام جزئي يبلغ من العمر 60 عامًا لنظام المدارس العامة في بلغراد ، مونت. ذهبت السيدة براون لأكثر من خمس سنوات دون تأمين صحي تبدأ في عام 2009 ، وتجنب الرعاية الطبية مع تدهور صحتها وتهتم بحفيدتها المعوقة.
كانت السيدة براون ، التي تجني حوالي 25000 دولار كل عام ، محاصرة في فجوة التغطية المزعومة ، مع راتب مرتفع للغاية بالنسبة للموديقيد ، ومنخفض للغاية بالنسبة لخطة Obamacare المدعومة بشدة.
بعد أن صوت المشرعون في مونتانا في عام 2015 لتولي خيار قانون الرعاية بأسعار معقولة لتوسيع المعونة الطبية لتغطية المزيد من البالغين ، مسجل السيدة براون. وقالت إنها بدأت ترى طبيبًا للرعاية الأولية ، ودفعت Medicaid مقابل العمليات الجراحية اليدوية ، واستبدال الركبة ، واستئصال الثدي المزدوج ، ومستنشاقها.
وقالت الأسبوع الماضي من مستشفى للأطفال في كولورادو ، حيث تم نقل حفيدتها لرعاية الطوارئ: “كونها مقدم رعاية أمر مرهق للغاية ، خاصةً مع شخص لديه الكثير من الاحتياجات الصحية”. “إذا لم يكن لدي الرعاية الوقائية التي أحتاجها ، سأكون في مكان أسوأ جسديًا. ربما أكون معاقًا “.
جادل النقاد المحافظون في توسع المعونة الطبية بأنها تجبر الحكومة الفيدرالية على إنفاق باهظ ، وبشكل غير متناسب ، لتغطية الخدمات الصحية للسكان ، لم يكن المقصود الخدمة.
وقال مايكل كانون ، مدير دراسات السياسة الصحية في معهد كاتو ، وهو خزان أبحاث ليبرتاري: “إن المباراة الفيدرالية العليا للبالغين ذوي الجسد القادرين تخلق حوافز ضارة لتحويل الأموال من السكان الأكثر ضعفًا”.
وقد أشار الجمهوريون أيضًا إلى ما يقولون أنه غير متوقع للإنفاق المعني. شهدت بعض الولايات زيادة غير متوقعة في تكاليف المعونة الطبية في السنوات الأخيرة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى تأخر العديد من الأميركيين عن الرعاية خلال جائحة فيروس كورونافروس. اقترح حاكم الولاية جوش شابيرو من ولاية بنسلفانيا ، وهو ديمقراطي ، زيادة قدرها 2.5 مليار دولار في الإنفاق الحكومي على البرنامج.
إن الانتقال لتراجع الالتزامات المالية للحكومة الفيدرالية تجاه Medicaid يمكن أن يعيد تشكيل بشكل عميق كيف تشترك في المسؤولية مع الولايات لتقديم الرعاية الصحية لبعض أفقر الأميركيين ، وكذلك مقدمي الخدمات ودور رعاية المسنين الذين يهتمون بهم.
وقال دانييل تساي ، الذي أشرف على مديكيد في عهد الرئيس السابق جوزيف ر. بايدن جونيور ، إن التغيير سيكون بمثابة “انتقال هائل للمسؤولية المالية من الحكومة الفيدرالية إلى الولايات”.
وقال: “سيكون لديك دول لها ثقوب ميزانية هائلة تتخذ قرارات بين كيفية القيام بالشيء الصحيح للحفاظ على تغطية الناس” وكيفية الحفاظ على البرامج الأخرى. “ستكون الدول مربوطة بالنقد.”
أصبح توسع Medicaid مشروعًا عميقًا من الحزبين على مدار العقد الماضي ، مما أكد على نطاق قانون الرعاية بأسعار معقولة في النظام الصحي الأمريكي وجاذبيته حتى للحكام الجمهوريين والمشرعين في الولاية الذين عارضوها ذات يوم. يأتي الكثير من الالتحاق الإضافي من الولايات التي يقودها الجمهوريين حيث أقر الناخبون مبادرات الاقتراع لسن البرنامج.
تمول Medicaid الآن ما يقرب من نصف جميع الولادة في الولايات المتحدة ، ويمثل أكثر من نصف الإنفاق على الرعاية طويلة الأجل. يقول أكثر من 70 في المائة من الأميركيين إنهم يريدون أن يبقى Medicaid كما هو ، وفقًا لمسح أجرته العام الماضي من قبل KFF ، وهي مجموعة أبحاث السياسة الصحية غير الربحية.
لقد أدى تأثير البرنامج إلى تحالفات سياسية غير عادية. بدا أن الرئيس ترامب يشعر بالمخاطر السياسية في قطع البرنامج ، قائلاً الأسبوع الماضي أنه لن يلمس مديكيد. وقد أيد في وقت لاحق ميزانية مجلس النواب التي تفاوض عليها رئيس مجلس النواب مايك جونسون ، والتي دعت إلى تخفيضات 880 مليار دولار للبرامج التي تشرف عليها لجنة الطاقة والتجارة في مجلس النواب ، مثل Medicaid.
صرح السناتور جوش هاولي ، وهو جمهوري في ولاية ميسوري ، لـ HuffPost الأسبوع الماضي بأنه قد قدم تعديلًا لقرار ميزانية مجلس الشيوخ يحظر التخفيضات من Medicaid. بعد توسيع ولايته البرنامج في عام 2021 ، انضم أكثر من 300000 من السكان ذوي الدخل المنخفض إلى القوائم.
قال الممثل جيم جوردان ، وهو جمهوري في ولاية أوهايو ، يوم الأحد إن المشرعين قد يركزون على فرض متطلبات عمل وطني على مديكيد ، وهو اقتراح مثير للجدل لا يرقى إلى جزء بسيط من التخفيضات التي يبحث عنها الجمهوريون في الكونغرس. طلبت أوهايو مؤخرًا من إدارة ترامب الإذن لاختبار السياسة.
وقال جون تير ، السناتور الديمقراطي السابق من مونتانا ، إن تخفيضات مديكيد قد يكون لها تأثير أكثر كاسحة على أمريكا الريفية من المناطق الحضرية بسبب كيفية حافظ البرنامج على المناطق الفقيرة مع عدد قليل من مقدمي الخدمات الصحية. وقال “هذا لغز مثير للاهتمام لأن معظم أمريكا الريفية هي حمراء أعمق بكثير من أمريكا الحضرية”.
قال السيد Tester: “إذا أخذت الرعاية الصحية ، فلا يمكنك العيش هناك”.
يفكر الجمهوريون أيضًا في الحد من مقدار ما تنفقه الحكومة الفيدرالية على برنامج Medicaid التابع للولاية ، وهي ممارسة تُعرف باسم المنح أو أغطية الفرد من الفرد. يمكن أن توفر هذه الاستراتيجية ما يصل إلى 900 مليار دولار على مدى عقد من الزمان.
إذا اختارت الولايات تكاليف الحكومة الفيدرالية وأبقت سكانها التوسع في مكانها ، فستنفق أكثر من 600 مليار دولار للقيام بذلك على مدار عقد من الزمان ، بزيادة قدرها 20 في المائة تقريبًا ، وفقًا لـ KFF. ستكون العديد من الولايات قصيرة أكثر من 10 مليارات دولار على مدار عقد من الزمان ، وستواجه بعض الولايات الكبيرة ، مثل نيويورك وكاليفورنيا ، نقصًا يزيد عن 50 مليار دولار.
من خلال انتهاء صلاحية برنامج التوسع في مونتانا في يونيو ، فإن مجموعة من المشرعين في الولاية هناك تشريع متقدم الأسبوع الماضي من شأنه أن يمتد البرنامج ، جزئياً للحفاظ على مقدمي الخدمات الصحية في المذيبات الريفية الضخمة. ما يقرب من 80،000 شخص في الولاية لديهم الآن تغطية من خلال توسع الدولة ، مما يقلل بشكل كبير من معدل الدولة غير المؤمن عليهم.
يقول خبراء السياسة الصحية إن الدولة هي فعليًا قضية اختبار يمكن أن تحفز الدول الأخرى التي يقودها الجمهوريون على عكس برامجها الخاصة.
ولكن كما هو الحال في الولايات الأخرى ، تم الحفاظ على توسع مونتانا المعونة الطبية جزئياً بسبب الدعم الجمهوري القوي في الهيئة التشريعية للولاية. قال روس تيمبل ، وهو عضو مجلس الشيوخ الجمهوري لصالح توسع مديكيد ، إنه زاد من خدمات الصحة السلوكية في الولاية وكان يحتفظ بالمستشفيات القليلة في منطقةه الريفية.
قال مات ريجير ، الرئيس الجمهوري لمجلس الشيوخ في مونتانا ، إن المستشفيات في الولاية أصبحت تعتمد على مديكيد ، وأن توسعها كان “تحفيز الناس على عدم الوقوف على قدميهم”.
وقال “هذا هو عكس ما ينبغي أن تكون عليه شبكة أمان حكومية”.
في ولاية إلينوي ، ولاية أخرى لها قانون مشغل ، فإن ما يقرب من ربع برنامج Medicaid بالولاية هو جزء من السكان التوسع ، وانخفض معدل الولاية غير المؤمن عليه بنسبة 44 في المائة بعد أن دخل التوسع. بريتزكر ، ديمقراطي. وأضاف السيد غوف أن الدولة تتلقى أكثر من 7 مليارات دولار لتلك المجموعة.
وقال “تهديدات التغطية سوف تتهجى الكارثة”. وأضاف أن القضاء على توسع المعونة الطبية “سيؤدي إلى تعطيل كبير للبنية التحتية للرعاية الصحية في الولاية التي تعتمد على تمويل المعونة الطبية ، وفي نهاية المطاف ، اقتصادها”.
يحاول المشرعون الديمقراطيون في فرجينيا حماية Medicaid من خلال التخلص من حكم الزناد. مسؤولو الولاية هم أيضًا من أجل موجة جديدة من الالتحاق من العمال الفيدراليين المنهكين.
“أنا لست واثقًا من أن فرجينيا ستكون قادرة على تقديم تغطية كاملة” بتمويل فدرالي أقل بشكل كبير. “هذا ليس عبئًا يمكن أن تتحمله ميزانية الدولة.”
